Оперативное лечение операций эволюция операций

Корисна інформація

Почему ожирение стало настолько распространенным?

  • в течение тысячелетий рацион человека менялся (переход от насыщенной белками мясной пищи к богатой простыми сахарами растительной)
  • наши предки в процессе эволюции (во времена голода) смогли приобрести гены «бережливости энергии», которые в наш благополучный век с наличием пищи, быстро поспособствовали развитию и распространению ожирения с инсулинорезистентностью и / или метаболическим синдромом
  • благоприятными факторами оказались малоподвижный образ жизни, употребление высококалорийной пищи fast-food

С ростом уровня распространенности ожирения в 1960-х годах, неэффективностью консервативного лечения клинически тяжелых степеней ожирения, начали разрабатываться и внедряться бариатрические оперативные вмешательства у пациентов с ИМТ> 40 кг \ м2 (> 35 кг \ м2 с сопутствующей патологией). Результатом такой практики было значительное снижение веса прооперированных больных, но настоящим вызовом стала поддержка полученных результатов на стабильном уровне.

 

Операции для лечения  морбидного – смертельного ожирения

 

Термин «morbid» используется для тяжелого, прогрессирующего, изнурительного для пациента или проще говоря смертельного ожирения чаще всего это вес более 140 кг. Такие состояния как апноэ во сне, артрит крупных суставов, определенные типы рака, неврологическое недержания мочи у женщин, бесплодие, психосоциальные и экономические проблемы ассоциируются с  этим типом ожирения.

Первая идея которая пришла в голову хирургам для лечения ожирения было исключение определенного участка кишечника из процесса пищеварения. Самый простой выход был просто удалить часть кишечника – сделать его короче, но с этим не соглашались ни пациенты ни другие медики ведь кишечник то здоровый, а здоровый орган не удаляют никогда. Тогда был предложен другой выход – сделать намного более короткий путь пище напрямую от желудка до  конечного отдела тонкой кишки (именно в тонкой кишке происходит 95% всасывания). Этот метод получил название шунтирование, то есть сбрасывание, например гастрошунтирование – сбрасывание с процесса пищеварения желудка, билиопанкреатическое шунтирование – сбрасывание с пищеварения двенадцатиперстной кишки в которую выделяются соки поджелудочной железы и желчь, без них  переваривания   и всасывания не будет.

Тоще-подвздошный обходной шунт

В 1960-х годах создание тоще-подвздошного обходного шунта (Y-образного анастомоза между проксимальными 35 см тощей кишки и проксимальными от илеоцекального клапана 10 см подвздошной кишки) выполнялось для создания синдрома мальабсорбции короткого кишечника, в основном у пациентов с ИМТ> 50. Постоперационное снижения веса помогло в лечении сопутствующих ожирению заболеваний (в частности, сахарного диабета 2 типа), но данное оперативное вмешательство приводило к ряду осложнений: мигрирующие артралгии, декомпенсация функций печени, нефролитиаз, эпизодическое вздутие живота. Такие результаты были приняты во внимание и, несмотря на эффективное снижение веса пациентов, от данного метода хирургического лечения отказались.

Желудочный шунт 

В конце 1960-х годов Edward Mason начал проведение операций по созданию шунта – гастроеюностомы, исключая из пищеварения 90% желудка, обеспечивая таким образом как мальабсорбцию, так и рестрикцию объема желудка. Операция обеспечивала снижение веса пациентов, но петля, образовывающаяся из тощей кишки при формировании анастомоза, была минусом данной методики. Позже была предложена модификация данного метода без формирования желудочно-кишечной петли, но всё равно отмечались осложнения в послеоперационном периоде: слабость анастомоза, кровотечения, выраженные спазмы желудка, демпинг – синдром. Именно поэтому от этого метода тоже отказались.

Разделение желудка

С целью упрощения оперативных вмешательств в бариатрической хирургии, в свое время были предложены различные варианты гастропластики с целью уменьшения желудка, как резервуара для еды, и обеспечения скорости наступления чувства насыщения. Наибольшее распространение в 1970-х годах получили горизонтальная гастропластика (формирование канала для прохождения пищи вблизи большой кривизны) и в 1980-1990-х годах вертикальная гастропластика (обеспечение прохождения пищи сразу к конечным отделам желудка). Для обоих методов были предложены модификации, но высокие уровни постоперативных осложнений (непроходимость сложившихся каналов, прободение стенки по линии швов, восстановление пациентами потерянного веса) способствовали прекращению применения данных хирургических вмешательств.


Операция перевязки (бандажирования) желудка

В 1990-х годах была распространена операция перевязки желудка, которая заключалась в наложении на проксимальный участок органа лигатуры, что представляла собой полую трубку, завязанную вокруг желудка и соединенную с резервуаром, прикрепленным к передней брюшной стенке. Таким образом, введённая через резервуар жидкость по трубке перемещалась под давлением до полой лигатуры вокруг желудка, обеспечивая регулирование диаметра искусственно созданного узкого соединения между проксимальным и дистальным по отношению к лигатуре участками органа. От данной методики отказались в связи с осложнениями: развитие эрозий в области лигатуры, самовольное ее смещение, неудобства в использовании резервуара.

 

Лапароскопическая методика лечения ожирения

В середине 1990-х годов бариатрические операции начали выполнять лапароскопически, что обеспечило меньшее количество постоперационных осложнений. Правда, для проведения такого вида хирургического лечения, пациентам с тяжелой степенью ожирения перед операцией на 2-4 недели назначалась низкоуглеводная диета с целью уменьшения количества жировой клетчатки в области печени для получения лучшего лапароскопического доступа и визуализации.

Операция с формированием билиопанкреатической петли

Во избежание недостатков операции по формированию тоще-подвздошного обходного шунта в 1970-х годах была разработана методика с образованием билиопанкреатической петли. Сначала выполнялась дистальная гастрэктомия, следующим шагом было выделение проксимальных к илеоцекальному клапану 250 см тонкой кишки и образование анастомоза между ней и частью желудка. Оставшийся участок кишечной трубки, билиопанкреатическая петля, пришивалась к части подвздошной кишки, анастамозируя её с желудком, на расстоянии 50 см от илеоцекального клапана. Таким образом, развивался синдром мальабсорбции за счет исключения из процесса пищеварения большей части тонкой кишки. Операцию такого типа перестали выполнять из-за недостатков: гипоальбуминемии, недостатка витаминов и минералов, не поддающегося заместительной терапии и эффективной коррекции.

Операция с формированием дуоденального шунта

Данная методика стала своеобразной модификацией описанной прежде операции с формированием билио-панкреатической петли. Хирургическое лечение в этом случае проходит в 2 этапа: 1) вертикальная резекция желудка с отсечением большой кривизны и формированием “рукава” органа со стороны малой кривизны; эта искусственно сформированная анатомическая структура сохраняется на 9 месяцев для обеспечения ограничения объема потребляемой пищи; 2) горизонтальное сечение двенадцатиперстной кишки в проксимальном отделе; выделение проксимальных от илеоцекального клапана 250 см тонкой кишки и формирование анастомоза между ней и культей двенадцатиперстной кишки; оставшийся отдел тонкой кишки (билио-панкреатическая петля), дистальным концом пришивается в отдел тонкой кишки, проксимальный от илеоцекального клапана, на расстоянии 75-100 см от него с формированием анастомоза. Описанная операция обеспечивает потерю веса, правда, со следующими недостатками: частая дефекация, отхождение газов с нетипичным специфическим запахом, которые, все-таки удавалось контролировать.

Гастрэктомия по типу “рукава”

В течение периода, когда проводилась двухэтапная операция с формированием дуоденального шунта, было обнаружено, что 1-й этап хирургического лечения с формированием желудка по типу “рукава” самостоятельно обеспечивал снижение веса у пациентов с тяжелой степенью ожирения и низким операционным риском. Таким образом, было принято решение усовершенствовать методику 1-ого этапа и применять её как самостоятельную операцию: формирование узкого “рукава” благодаря резекции дна желудка и “сглаживанию” угла Гиса. Выполнение операции сопровождалось развитием незначительных постоперационных осложнений, которые успешно лечились. Следует отметить, что у 1/3 пациентов развивался гастроэзофагеальный рефлюкс и пищевод Баррета; стриктуры новообразованного желудочного канала, требующие реканализации / повторной операции. Пациентам, повторно набиравшим вес после описанного вмешательства, выполняли одну из вышеописанных методик с формированием дуоденального шунта или панкреато-билиарной петли.

Гастропликация

Данная операция обеспечивает сужение диаметра желудка и заключается в следующем: высечение большой кривизны желудка, которую двухслойным круговым не рассасывающимся серомукозным швом пришивают к противоположному участку органа, в который по малой кривизне заводят 30-50 мм орогастральный зонд. Описанная методика была безопасной, но приводила к дилатации созданного канала и повторному набору веса пациентом.

Гастрэктомия по типу “рукава” с дуодено- илеальный шунтом и формированием одного анастомоза

Как и при операции с формированием дуоденального шунта, в данном случае выполнялась гастрэктомия по типу “рукава” и отделение двенадцатиперстной кишки в проксимальном отделе. После этого, тонкая кишка пришивалась к проксимальной культе двенадцатиперстной кишки  в точке на 250 см проксимальнее илеоцекального клапана. В постоперационном периоде возникали трудности с лечением гипопротеинемии и кишечной непроходимости, правда, коррекция сопутствующей патологии сопровождалась положительной динамикой.

Минигастральный шунт / одноанастомозный гастральный шунт

Минигастральний шунт и одноанастомозний гастральный шунт являются безопасными, быстрыми, оперативными вмешательствами, занимающими второе место по распространенности в мире среди бариатрических операций.

Операция по формированию минигастрального шунта впервые была выполнена в 1997 году  США пациенту с огнестрельной раной желудка. Методика заключалась в формировании желудочного канала благодаря сначала горизонтальному разделению желудка ниже “гусиной” лапки (конечные ветви n. vagus), а затем и вертикальному, минуя угол Гиса. Следующим шагом является формирование анастомоза между новосформированным уменьшенным желудком и петлей тощей кишки на расстоянии 200 см от связки Трейца.

Модификация предыдущего метода – одноанастомозный гастральный шунт, была разработана с целью предупреждения развития гастроэзофагеального рефлюкса, который проявлялся после операции по формированию минигастрального шунта. Особенность заключается в формировании анастомоза между желудочным каналом и петлей тощей кишки по типу “бок-в-бок”, а также подшивки верхушки петли к отсеченному отделу желудка.

Результатами обеих операций является долгосрочное снижение веса пациентов, хорошее качество жизни и содействие излечению сопутствующей патологии.

Роль бариатрических операций в лечении сахарного диабета 2 типа

В результате проведения бариатрической операции снижается количество потребляемой пациентами пищи и, соответственно, ее абсорбция, что приводит к уменьшению количества жировой клетчатки и повышению чувствительности к инсулину. Непереваренные частицы пищи вызывают секрецию инкретинов (интестинальних гормонов, стимулирующих бета-клетки) в кровь; глюкагоноподобный пептид-1 с L-клеток “задней” (с точки зрения эмбрионального развития) кишки вызывает пролиферацию бета-клеток поджелудочной железы.

Более того, бариатрические операции выполняются пациентам со 2-ым типом сахарного диабета и без ожирения типа “morbid” для обеспечения быстрого пассажа пищи в подвздошную кишку.

Для снижения веса важно снижение уровня грелина (гормона, стимулирующего выработку соматотропина) в плазме. Поскольку этот гормон вырабатывается клетками желудка во время голода, то бариатрические операции с резекцией этого органа стимулируют уменьшение грелина.

Осложнения, связанные с питанием и обеспечением нутриентами

В дооперационном периоде у пациентов с ожирением выявляется гиповитаминоз D3 и даже вторичный гиперпаратиреоз. Именно поэтому, в послеоперационном периоде назначаются  витамин D3, кальций и железо.

Заболевания костей, связанные с нарушениями метаболизма, могут прогрессировать в связи с недостаточностью HCL, которая необходима для получения доступных для всасывания форм кальция.

После рестриктивных операций у пациентов могут возникать трудности с достаточным пережевыванием красного мяса для его прохождения по узкому желудочном каналу; в случае выполнения операций, обеспечивающих обход части двенадцатипёрстной кишки, есть риск развития железодефицитной анемии, особенно у женщин репродуктивного возраста.

После операций с формированием гастральном шунтов или гастректомий по типу “рукава” показан прием витамина В12 и фолиевой кислоты.

Пациентам с чрезмерной рвотой в послеоперационный период для предупреждения развития синдрома Вернике, назначается витамин В1.

Всем пациентам индивидуально корректируется рацион и приём необходимых нутриентов. Женщинам рекомендуется избегать беременности в период 12 месяцев после рестриктивной операции на желудке и 18 месяцев после хирургических вмешательств с формированием синдрома мальабсорбции.

 

 

 

 

 

 

 

Хочете дізнатися більше?