Баріатричні операції

Оперативне лікування ожиріння еволюція операцій

З ростом рівня поширеності ожиріння у 1960-х рр., неефективністю консервативного лікування клінічно важких ступенів ожиріння, почали розроблятися та впроваджуватися баріатричні оперативні втручання для пацієнтів з ІМТ>40 кг\м2 (>35 кг\м2 з супутньою патологією). Результатом такої практики було значне зниження ваги прооперованих хворих, але справжнім викликом стало не втратити вагу а зберегти і утримати  результат на стабільному рівні через 2-5 років.

Еволюція поглядів та операцій для лікування морбідного (Morbid) ожиріння

Термін «morbid» використовується для тяжкого, прогресуючого, виснажливого для пацієнта, ожиріння. Такі стани як апное уві сні (короткотривала зупинка дихання), артрити суглобів, певні типи раку, неврологічне нетримання сечі у жінок, безпліддя, психосоціальні та економічні проблеми нерозривно пов’язані з ожирінням.

Порожнисто-клубовий обхідний  шунт

Початок хірургічного лікування ожиріння зафіксований в 1960-х рр. з розробки операції в основі якої створення з’єднання між початком та кінцем тонкої кишки, такий метод називається створення кишкового шунта. Порожнисто-клубовий обхідний  шунт це з’єднання створене між початковими 35 см., тонкої кишки і кінцевими 10 см., таким чином їжа йде по 45 – ти см., в обхід тонкої кишки, якщо в середньому тонка кишка має довжину 2,5м., то така операція виключає з процесу травлення 2 м., кишки.

 

Y-подібного анастомозу між проксимальними 35 см порожнистої кишки та проксимальними до ілеоцекального клапана 10 см клубової кишки виконувався для створення синдрому мальабсорбції або синдрому короткого кишечника, в основному в пацієнтів з ІМТ>50. Виявилось, що післяопераційне зниження ваги допомогло в лікуванні супутніх ожирінню захворювань: цукровий діабет 2 типу концентрація холестерину в крові знижувалась, відступала гіпертонічна хвороба. Проте разом з гарними новинами з’явилися і погані адже дане оперативне втручання призводило до низки ускладнень: мігруючі артралгії, декомпенсація функцій печінки, нефролітіаз, епізодичне здуття живота. Наростаючі післяопераційні ускладнення змусили хірургів відмовитись від даного методу хірургічного лікування, незважаючи на швидке та ефективне зниження ваги пацієнтів. 

Шлунковий шунт

Отже шунт це свого роду обіздна дорога, яка дозволяє оминути більшу частину тонкої кишки і знову звернути на неї в кінцевій частині. Важливо розуміти, що назва яка стоїть перед словом шунт показує те що буде виключено з процесу травлення. Наприклад шлунковий шунт означає, що з процесу травлення буде виключено шлунок, панкреато-біліарний шунт виключення з травлення підшлункової залози та жовчі, якщо більш точно сік підшлункової залози та жовч не виключається з травлення, а проходить перенесення місця змішування  травних соків з їжею з початку до кінцевої частини тонкої кишки.

У кінці 1960-х рр. Edward Mason започаткував проведення операції зі створення шунта – гастроєюностоми (виключив з процесу травлення шлунок і половину тонкої кишки),  виключаючи з функціонування 90% шлунка, забезпечуючи таким чином як мальабсорбцію (зменшення всмоктування), так і рестрикцію (зменшення розмірів) шлунка. Операція забезпечувала зниження ваги пацієнтів, але петля, яка утворилася з порожньої кишки при формуванні анастомозу була мінусом даної методики. Пізніше було запропоновано модифікацію даного методу без формування порожньокишкової петлі, але все одно відмічалися ускладнення в післяопераційному періоді: слабкість анастомозу,  кровотечі, вираз кування шлунка, демпінг – синдром. Саме тому від цього методу теж відмовилися.

Розділення шлунка

З метою спрощення оперативних втручань у баріатричній хірургії, у свій час були запропоновані різні варіанти гастропластики з метою зменшення шлунка, як резервуару для їжі та забезпечення швидкості настання відчуття насичення. Найбільшого поширення набули у 1970-х рр.. горизонтальна гастропластика (формування каналу для проходження їжі поблизу великої кривизни) та у 1980-1990 – х рр.. вертикальна гастропластика (забезпечення проходження їжі відразу до кінцевих відділів шлунка ). Для обох методів були запропоновані модифікації, але високі рівні постоперативних ускладнень (непрохідність сформованих каналів,  виразкування стінки по лінії швів, відновлення пацієнтами втраченої ваги) посприяли припиненню застосування даних хірургічних втручань.

Операція перев’язування або бандажування шлунка

У 1990-х рр. була поширеною операція перев’язування шлунка, яка полягала в накладанні на початкову ділянку органа обмежувача, що являв собою порожнисту трубку, зав’язану навколо шлунка та з’єднану з спеціальним калібровочним портом який вшивали в підшкірну жирову клітковину передньої черевної стінки. Таким чином, вводячи через калібрувальний порт рідину, вона по трубці переміщалася під тиском до обмежувача навколо шлунка, обмежувач надувався і більше стискав шлунок забезпечуючи регулювання діаметру штучно створеного вузького з‘єднання між початком і рештою органу. Від даної методики відмовилися у зв’язку з ускладненнями: розвиток ерозій в ділянці лігатури, самовільне її зміщення, незручності в користування портом.

Лапароскопічна методика

У середині 1990-х рр. баріатричні операції почали виконувати лапароскопічно, що забезпечило меншу кількість післяопераційних ускладнень. Щоправда, для проведення такого виду хірургічного лікування, пацієнтам з тяжким ступенем ожиріння доопераційно на 2-4 тижні призначалася низьковуглеводна дієта з метою зменшення кількості жирових відкладень в печінці для отримання кращого лапароскопічного доступу та візуалізації.

Операція з формуванням біліо-панкреатичної петлі

Для уникнення недоліків операції з формування порожнисто-клубового обхідного шунта у 1970-х рр. була розроблена методика з утворенням біліо-панкреатичної петлі тобто блокування процесу травлення не лише на рівні тонкої кишки, а починаючи з дванадцятипалої і звісно тонкої кишки. Спочатку виконувалася дистальна гастректомія, наступним кроком було виділення проксимальних до ілеоцекального клапана 250 см тонкої кишки і утворення анастомозу між нею та культьою шлунка. Ділянка кишкової трубки, що залишалася – біліо-панкреатична петля,  пришивається до частини тонкої кишки, анастомозуючої зі шлунком, на відстані 50 см від ілеоцекального клапана. Таким чином, розвивався синдром мальабсорбції за рахунок виключення з процесу травлення великої частини тонкої кишки. Операцію такого типу перестали виконувати через недоліки: гіпоальбумінемію,  недостатність вітамінів та мінералів, що не піддавалися замісній терапії та ефективній корекції.

Операція з формуванням дуоденального шунта

Дана методика стала своєрідною модифікацією попередньо описаної операції з формуванням біліо-панкреатичної петлі. Хірургічне лікування в цьому випадку проходило в 2 етапи: 1) вертикальна резекція шлунка з відсіканням великої кривизни та формуванням “рукава” органу з боку малої кривизни; ця штучно сформована анатомічна структура залишалася на 9 місяців для забезпечення обмеження об’єму споживаної їжі. 2) горизонтальний переріз дванадцятипалої кишки в проксимальному відділі; виділення проксимальних до ілеоцекального клапана 250 см тонкої кишки, та формування анастомозу між нею та культьою ДПК; відділ тонкої кишки, що залишився (біліо-панкератична петля), дистальним кінцем пришивається до відділу тонкої кишки, проксимального до ілеоцекального клапана, на відстані 75-100 см від нього з формуванням анастомозу. Описана операція забезпечує втрату ваги, щоправда, з такими недоліками: часта дефекація, відходження газів з нетиповим специфічним запахом, які, все-таки, вдавалося контролювати.

Резекція шлунка по типу “рукава” або ще називають продольна або “слів” sleeve резекція

Протягом періоду, коли проводилася двохетапна операція з формуванням дуоденального шунта, було виявлено, що 1-й етап хірургічного лікування з формуванням шлунка по типу “рукава” самостійно забезпечував зниження ваги у пацієнтів з тяжким ступенем ожиріння та низьким операційним ризиком. Таким чином, було прийнято рішення удосконалити методику 1 етапу і застосовувати її виконання як самостійної операції: формування вужчого “рукава” завдяки резекції дня шлунка та “згладжування” кута Гіса. Виконання втручання  супроводжувалося розвитком незначних постопераційних ускладнень, які успішно лікувалися. Слід зазначити, що 1\3 пацієнтів розвивався гастроезофагеальний рефлюкс та стравохід Баррета; стриктури новоствореного шлункового каналу, що потребували реканалізації\повторної операції. Пацієнтам, що повторно набирали вагу після описаного втручання виконували одну з вищеописаних методик з формуванням дуоденального шунта чи панкреато-біліарної петлі.

Гастроплікація

Дана операція забезпечувала звуження діаметру шлунка і полягала в наступному: відсепарування великої кривизни шлунка, яку двошаровим обвивним серомукозним швом, що не розсмоктується, пришивали до протилежної ділянки органу, в яку по малій кривизні заводили 30-50 мм орогастральний зонд. Описана методика була безпечною, але призводила до дилатації створеного каналу і повторного набору ваги пацієнтом.

Гастректомія по типу “рукава” з  дуодено-ілеальним шунтом та формуванням одного анастомозу

Як і при операції з формуванням дуоденального шунта, у даному випадку виконувалася гастректомія по типу “рукава” та розділення ДПК в проксимальному відділі. Після цього,  тонка кишка пришивалася до проксимальної культі ДПК у точці на 250 см проксимальніше ілеоцекального клапана. У постопераційному періоді виникали труднощі з лікуванням гіпопротеїнемії та кишкової непрохідності, щоправда, корекція супутньої патології супроводжувалася позитивною динамікою.

Міні-гастральний шунт\одноанастомозний гастральний шунт

Мінігастральний шунт та одноанастомозний гастральний шунт є безпечними, швидкими, оперативними втручаннями, що посідають друге місце за поширеністю у світі серед баріатричних операцій.

Операція з формування мінігастрального шунта вперше була виконана у 1997 р. у США пацієнту з вогнепальною раною шлунка. Методика полягала в формуванні шлункового каналу завдяки спочатку горизонтальному розділенню шлунка нижче “гусячої” лапки (кінцеві гілки n.vagus), а потім і вертикальному, оминаючи кут Гіса. Наступним кроком є формування анастомозу між новоствореним зменшеним шлунком та петлею порожнистої кишки на відстані 200 см від зв’язки Трейца.

Модифікація попереднього методу – одноанастомозний гастральний шунт, була розроблена з метою попередження розвитку гастроезофагеального рефлюксу, що проявляється після операції з формування мінігастрального шунта. Особливість полягає в формуванні анастомозу між шлунковим каналом та петлею порожнистої кишки по типу “бік-у-бік”, а також підшивання верхівки петлі до відсіченого відділу шлунка.

Результатами обох операцій є довготривале зниження ваги пацієнтів, хороша якість життя та сприяння виліковуванню супутньої патології.

Роль баріатричних операцій у лікуванні 2 типу цукрового діабету

У результаті проведення баріатричних операцій знижується кількість споживаної пацієнтами їжі та, відповідно, її абсорбція, що призводить до зменшення кількості жирової клітковини та підвищення чутливості до інсуліну. Неперетравлені часточки їжі спричиняють секрецію інкретинів (інтестинальних гормонів, що стимулюють бета-клітини) в кров; глюкагоноподібний пептид-1 з L-клітин “задньої” (з точки зору ембріонального розвитку) кишки спричиняє проліферацію бета-клітин підшлункової залози.

Більше того, баріатричні операції виконуються  пацієнтам з 2 типом ЦД і без ожиріння типу “morbid” для забезпечення швидкого пасажу їжі до клубової кишки.

Для зниження ваги важливим є зниження рівня греліну (гормону, що стимулює вироблення соматотропіну) в плазмі. Оскільки цей гормон виробляється клітинами шлунку під час голоду, то баріатричні операції з резекцією цього органа стимулюють зменшення греліну.

Ускладнення, пов’язані з харчуванням та забезпеченням нутрієнтами

В доопераційному періоді у пацієнтів з ожирінням виявляється гіповітаміноз D3 та навіть вторинний гіперпаратиреоїдизм. Саме тому, в післяопераційному періоді призначаються вітамін D3, кальцій та залізо.

Захворювання кісток, пов’язані з порушеннями метаболізму, можуть прогресувати у зв’язку з недостатністю метаболіту вітаміну Д, який необхідний для отримання доступних для всмоктування форм кальцію.

Після рестриктивних операцій у пацієнтів можуть виникати труднощі з достатнім пережовуванням червоного м’яса для його проходження по вузькому шлунковому каналу; у випадку виконання операцій, що забезпечують обхід хумусом ДПК, є ризик розвитку залізодефіцитної анемії, особливо у жінок репродуктивного віку.

Після операцій з формуванням гастральних шунтів або гастректомій по типу “рукава” показаний прийом вітаміну В12 та фолієвої кислоти.

Пацієнтам з надмірним блюванням у післяопераційному періоді для попередження розвитку синдрому Верніке, призначається вітамін В1.

Усім пацієнтам індивідуально коригується раціон та вживання необхідних нутрієнтів. Жінкам рекомендується уникати вагітності у період 12 місяців після рестриктивної операції на шлунку та 18 місяців після хірургічних втручань з формуванням синдрому мальабсорбції.